Вторая часть (Анатомия и хирургическая техника)

Примеры клинических случаев использования слизисто-мышечного лоскута на лицевой артерии при реконструкции губ:

Случай 1.
Пациентка Л. 27 лет с утратой нижней губы вследствие некротической формы рожистого воспаления. Полностью отсутствуют ткани нижней губы, обнажен подбородочный выступ нижней челюсти. Восстановление кожного покрова утраченной нижней губы проведено дермотензионным кожно-подкожным субментальным лоскутом. Восстановление слизистого слоя утраченной нижней губы проведено путем билатеральной пластики мышечно-слизистыми лоскутами на лицевой артерии с нижним основанием.

Пациентка Л. 27 лет. Восстановление утраченной нижней губы комбинацией дерматензионного субментального лоскута и двух билатеральных FAMM лоскутов с нижним основанием. Раневой дефект при поступлении в клинику. Этап дермотензии субментального лоскута.

Результат через год. Восстановлена анатомическая целостность и функция нижней губы.

Случай 2.
Пациент С. 56 лет. Утрата тканей правой половины верхней губы и части верхней челюсти вследствие онкологического процесса.
Рекомендуемое онкологами обширное иссечение исключает возможность применения кросс-лоскута с нижней губы или локальных лоскутов.
Восстановление утраченного кожного покрова проведено путем использования дермотензионного субментального кожно-подкожного лоскута, а восстановление слизистого слоя верхней губы выполнено правосторонней пластикой FAMM лоскутом с верхним основанием.

Пациент С. 56 лет. Восстановление правой половины верхней губы, утраченной вследствие онкологического процесса. Раневой дефект и рекомендованная зона дополнительного иссечения. Этап дермотензии субментального лоскута

Сформированный FAMM лоскут, перемещение в зону дефекта. Субментальный кожно-фасциальный лоскут, перемещение в зону дефекта.

Результат через год. Восстановлена наружняя часть губы. Результат через год. Слизистая поверхность восстановленной губы.

Результаты и обсуждение.
У двух пациентов было выполнено три FAMM лоскута: в первом клиническом случае - два лоскута с нижним основанием и во втором клиническом случае –один лоскут с верхним основанием. Пересаженные FAMM лоскуты выжили полностью и позволили сформировать эквивалентную утраченной внутреннюю поверхность губ (слизистую). Приживление наружных кожно-подкожных дермотензионных лоскутов – без особенностей. Донорские раны зажили первичным натяжением. У пациентов устранены периоральные дефекты
мягких тканей, восстановлена анатомическая целостность губ. Восстановлена функция питания, гигиены, у первой пациентки частично восстановлена социальная функция, в частности речевая и эмоциональная. Планируется программа эстетической коррекции. У второго пациента социальная функция лица восстановлена полностью.
В мировой литературе описано довольно много методик реконструкции губ, как при полнослойных дефектах, так и при дефектах слизистой и красной каймы. К известным и широко применяемым методикам восстановления слизистой и красной каймы губ относятся лоскуты перемещенной внутренней слизистой, V-Y лоскуты из слизистой, кросс-лоскуты слизистой со здоровой губы, лоскуты с языка [2, 5, 6, 26, 28, 33]. Перечисленные методики позволяют восстановить целостность слизистой губы при довольно небольших дефектах, они не применимы при тотальном повреждении губы, не все они позволяют воспроизвести объемную полноценность восстанавливаемой губы, и многие из них являются 2-этапными методами пластики, с 3 недельным сроком между этапами. К распространенным, хорошо зарекомендовавшим себя методикам восстановления полнослойных дефектов относятся такие как: первичное ушивание после V или W образного иссечения (метод применим при малых дефектах) [6, 26], полнослойные около-ротовые ротационные перемещенные лоскуты [6, 26], Karapandzic лоскуты [ 21, 24, 26] (применимы при больших, но не тотальных дефектах, требуют перекраивания периоральной области, но как следствие формируется микростома), Abbe лоскуты (2-этапная кросс- пластика) [3], лоскуты Истланда (1- этапная кросс-пластика, применимая только для латеральных дефектов) [7,18], двусторонние перемещенные лоскуты щеки (приводят к микростоме) [6, 9, 26,]. Данные методики позволяют достигать приемлемых результатов при небольших дефектах. Причем, некоторые из них требуют 2-х этапных операций с промежутком в три недели [31].
При тотальных дефектах губ перечисленные выше методики не позволяют решить проблему восстановления утраченных тканей. В подобных случаях необходима комбинация лоскутов, формирующих наружную часть губы и слизистый слой. Ранее для реконструкции использовался щечно- слизистый лоскут, который был в определенным смысле прототипом FAMM лоскута, описанного Pribaz в 1992г. FAMM лоскут отличается от своего предшественника в части ориентации и артериального питания. При использовании лоскута для реконструкции губ, он имеет преимущество по сравнению с другими лоскутами в том, что операция проходит в один этап, а косое расположение делает его более податливым для перемещения в область планируемой реконструкции. Лоскут имеет довольно большую толщину, что позволяет создать адекватный объем губы, а сравнительно небольшая ширина позволяет свести к минимуму деформацию донорского места. Кроме того, косая ориентация лоскута благоприятна для функции мимических мышц. После купирования послеоперационного отека существенные нарушения мимики лица не определяются.

Выводы
1. Мышечно-слизистый лоскут на лицевой артерии наиболее адекватный метод для восстановления анатомо-функционального соответствия при обширных дефектах слизистой поверхности губ, в связи с тем, что замещение выполняется тканями, сходными с нативными в данной локализации по цвету, текстуре и влажности.
2. В условиях дефицита тканевых донорских ресурсов (обширные послеожоговые, рубцовые массивы и деформации, онкологические процессы, требующие широкого иссечения) использование FAMM лоскута вместе с реконструкцией наружного кожного покрова позволяет получать удовлетворительные функционально-анатомические и косметические результаты.

Литература:
1. Сапин М.Р. Анатомия человека: в двух томах. - М.: Медицина, - 1993. - 544с.
2. Юденич В.В., Гришкевич В.М. Руководство по реабилитации обожженных. - М.: Медицина, 1986. - 368 с.
3. Abbe R.A. A new plastic operation for the relief of deformity due to double hairlip. Medical Record. - 1898. - Vol.53. - P.477- 478.
4. Almast S.C. History and evolution of the Indian method of rhinoplasty. Transactions of the Fourth International Congress of Plastic and Reconstructive Surgery, Rome and Amsterdam, Excerpta Medica Foundation, 1967. - P.19-25.
5. Bakamjian V. Use of tongue flaps in lower lip reconstruction. Br. J. Plast. Surg. - 1964. - Vol.17. - P.76-87.
6. Baker S.R. Local Flaps in Facial Reconstruction. - Mosby, 2007. - 820 p.
7. Baker S.R., Swanson N.A. Local Flaps in Facial Reconstruction. St. Louis, Mosby, 1995. - P.280-300.
8. Bardia A., Brandon E., Gregory E. Lip reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. - 2007. - Vol 120. - P.57-64.
9. Bernard C. Cancer de la levre inferieure: restoration a l’aide de deux lambeaux lateraux quadrelatere: guerison. Bull. Mem. Soc. Chir. Paris. - 1853. - Vol.3. - P.357- 364.
10. Blondeel P. N., Morris S.F., Hallock G.G., Neligan P.C. Perforator Flaps: anatomy, technique and clinical applications.– QMP, Inc.,– 2006.– 1098 p.
11. Bozola A.R., Gasques J.A., Carriquiry C., Cardoso de Oliveira M. The buccinator musculomucosal flap: Anatomic study and clinical application. Plst. Reconstr. Surg. - 1989. - Vol.84. - P.250-257.
12. Brill S.E., Clarke A., Veale D., Butler P.E. Psychological management and body image issues in facial transplantation. Body Image. - 2006. - Vol.3. - P.1-15.
13. Brown B.C., McKenna S.P., Siddho K., McGrouther D.A., Bayat A. The hidden cost of skin scars: quality of life after skin scarring. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. - 2008. - Vol.61. - P.1049-1058.
14. Carstens M.H., Stofman G.M., Sotereanos G.C., et al. A new approach for repair of oroantral-nasal fistulae. The anteriorly based buccinator myomucosal island flap. J. Craniomaxillofac. Surg. - 1992. - Vol.19. - P.64-70.
15. Clarke A., and Butler P.E. The psychological management of facial transplantation. Expert Rev. Neurother. - 2009. - Vol.9. - P. 1087-1100.
16. Elliot R. A. Use of nasolabial skin flap to cover intraoral defects. Plastic & Reconstructive Surgery. - 1976. - Vol 58. - P. 201-205.
17. Esser J.F. Deckung von Gaumendefekten mittels gestielter naso-labial Hautlappen. Dtsch. Z. Chir. - 1920. - Vol.147. -P.128-133.
18. Estlander J.A. Eine methode aus der einen lippe substanzverluste der anderen zu ersetzen. Arch. Klin. Chir. - 1872. - Vol.14. - P.622-631., reprinted in English in Plast. Reconstr. Surg. - 1968. - Vol.42. - P.361-366.
19. Filiberti A.T. Plastic closure of a septal perforation. Ann. Chir. Otorhinolaryngol. - 1965. - Vol.96. - P.1-7.
20. Georgiade N.G., Mladick R.A., Thorne F.L. The nasolabial tunnel flap. Plastic & Reconstructive Surgery. - 1969. - Vol 43. - P. 463-466.
21. Jabaley M.E., Clement R.L., Orcutt T.W. Muocutaneous flaps in lip reconstruction: application of the Karapandzic principle. Plst. Reconstr. Surg. - 1977. - Vol.59. - P.680-688.
22. Jackson I.T. Closure of secondary palatal fistulae with intraoral tissue and bone grafting. Br. J. Plast. Surg. - 1972. - Vol.25. - P.93-105.
23. Kaplan E.N. Soft palate repair by levator muscle reconstruction and a buccal mucosal flap. Plast. Reconstr. Surg. - 1975. - Vol.56. - P.129-136.
24. Karapandzic M. Reconstruction of lip defects by local arterial flaps. Br. J. Plast. Surg. - 1974. - Vol.27. - P.93-97.
25. Maeda K., Ojimi H. Utsugi R., Ando S. A T- shaped musculomucosal buccal flap method for cleft palate surgery. Plst. Reconstr. Surg. - 1987. - Vol79. - P.888-896.
26. Mazzola R.F., Lupo G. Evolving concepts in lip reconstruction. Clin. Plast. Surg. - 1984. - Vol.11. - P. 583-617.
27. McDowell F. Ancient ear lobe and rhinoplastic operation in India (from the Sushruta Samhita c. 600 BC Translated from the Sanskrit and published by KKL Bhishagranta, Calcutta, 1907). Plast. Reconstr. Surg. - 1969. - Vol.43. - P. 515-522.
28. McGregor I.A. The tongue flap in lip surgery. Br. J. Plast. Surg. - 1966. - Vol.19. - P.253-263.
29. McNeill D. The Face: A Natural History. New York: Little Brown & Co., - 1998. - 375p.
30. Pribaz J., Stephens W., Crespo L. et al., A new intraoral flap: facial artery musculomucosal (FAMM) flap, Plast. Reconstr. Surg. - 1992. - Vol90. - P. 421–429.
31. Pribaz J., Meara J., Wright S., et al. Lip and Vermilion Reconstruction with the Facial Artery Musculomucosal Flap. Plst. Reconstr. Surg. - 2000. - Vol.105. - P. 864-872.
32. Rankin M., Borah G.L. Perceived functional impact of abnormal facial appearance. Plast.Reconstr. Surg. - 2003. - Vol.111. - P.2140-2146.
33. Reid D. A mucosal cross-lip flap. Br. J. Plast. Surg. - 1956. - Vol.9 - P.106-107.
34. Rose E.H. One-stage arterialized nasolabial island flap for floor of mouth reconstruction. Ann. Plast. Surg. - 1981. - Vol.6. - P.71-75.
35. Rosenthal W. Verschuss traumatsicher Gaumendefekte durch Weichteile des Gesichts. Zentralbl. Chir. - 1916. - Vol.9. - P.596-601.
36. Rumsey N., Harcourt D. Visible difference amongst children and adolescents: issues and interventions. Dev. Neurorehab. - 2007. - Vol.10. - P.113-123.
37. Schuchardt K. Plastiche Operatione im Mund-Kiefer-Bereicht. Berlin: Urban & Schwarzenberg, 1959. - 45 p.
38. Siemionow, M., Papay, F., Alam, D., Bernard, S., Djohan, R., Gordon C, Hendrickson M, Lohman R, Eghtesad B, Coffman K, Kodish E, Paradis C, Avery R, and Fung, J. Near- total human face transplantation for a severely disfigured patient in the USA. Lancet. - 2009. -Vol.374. - P.203-209.
39. Sinha R.N. The story of plastic surgery. Patna. Med. J. - 1950. - Vol.7. - P.173-183.
40. Thiersch C. Vershluss eines loches im harten gaumen durch die weichtheile der wang. Arch. Heilkunde. - 1868. - Vol. 9. - P.159-162.
41. Tipton J.B. Closure of large septal perforations with a labial-buccal flap. Plast. Reconstr. Surg. - 1970. - Vol.46. - P.514-115.

Первая часть (История)

Вторая часть (Анатомия и хирургическая техника)

Третья часть (Клинические случаи)

Анатомия
Процедура выкраивания и формирования FAMM лоскута требует опыта ориентировки в анатомических особенностях щеки, которая является сложной многослойной структурой, состоящей из шести мышц, сложной сети двигательных и чувствительных нервов, пересекающих друг-друга, двух главных артериальных систем и венозного сплетения. Между сосцевидным отростком черепа и ветвью нижней челюсти расположена околоушная слюнная железа. Выводной проток околоушной железы идет в передне-латеральном направлении, прободая щечную мышцу прямо напротив второго верхнего жевательного зуба. FAMM лоскут формируется перед протоком Стенсона и включает в себя слизистый слой, субслизистый, небольшой участок щечной мышцы, лицевую артерию и венозное сплетение.
Щечная мышца - это тонкая четырехугольная мышца, которая формирует глубочайшую пластину периоральной мускулатуры. Она покрыта субслизистым и слизистым слоем медиально и жевательной мышцей, ветвью нижней челюсти, жировым комочком Биша, лицевой артерией, веной и щечно-глоточной фасцией - латерально.

Поперечный разрез щеки, отражающий отношение структурообразующих элементов.

Основой кровоснабжения лоскута является лицевая артерия (a. facialis), отходящая от наружной сонной артерии на уровне угла нижней челюсти, на 3-5 см. выше язычной артерии и имеющая диаметр у основания около 2 мм. В области поднижнечелюстного треугольника лицевая артерия прилежит к поднижнечелюстной железе, отдавая ей свои ветви, затем перегибаясь через край нижней челюсти на лицо (впереди жевательной мышцы) и уходит вверх и вперед, в сторону угла рта. От лицевой артерии отходят ветви на шее: восходящая небная, миндаликовая, подподбородочная; и на лице: в области угла рта - нижняя губная и верхняя губная артерия, которые анастомозируют с аналогичными артериями противоположной стороны; угловая артерия - участок лицевой артерии до медиального угла глаза. Здесь угловая артерия анастомозирует с дорсальной артерией носа - ветвью глазной артерии (из системы внутренней сонной артерии) и инфраорбитальной артерией [1, 10]. Эти анастомозы и обеспечивают возможность формирования лоскута с ретроградным кровотоком по лицевой артерии при ее лигировании.

Хирургическая техника

FAMM лоскут может быть сформирован с верхним основанием (ретроградный кровоток) и с нижним основанием (антеградный кровоток).

Схематическое изображение FAMM лоскута с верхним (ретроградный кровоток) и нижним (антеградный кровоток) основанием.

Место прохождения (локализация) лицевой артерии определяется интроорально с помощью ультразвуковой Допплеровской пробы.

Допплеровский анализатор “Мигидоп” и поиск с его помощью лицевой артерии

Лоскут бумеранго-образной фомы центруется над лицевой артерией, простирается от ретромалярного треугольника до уровня канала между губой и десной на той же стороне. Ширина лоскута 1,5 - 2 см. и расположен он кпереди от выводного протока околоушной слюнной железы (протока Стенсона). Диссекция начинается с дистального конца лоскута, с разреза через слизистую, и щечную мышцу. Лицевая артерия после идентификации, выделяется и лигируется. Остальной лоскут размечается по слизистой и его диссекция продолжается на глубину лицевых сосудов, включая только маленькую полоску глубокого слоя щечной и круговой мышц рта возле комиссуры. FAMM лоскут обычно имеет толщину от 8 до 10 мм, но основным критерием является локализация лицевой артерии, которая должна быть поднята в составе лоскута, тем самым обеспечивая его осевое кровоснабжение.
Лицевая вена никогда не включается в состав лоскута, что позволяет выкроить длинный узкий лоскут с соотношением длина / ширина более чем 5:1. FAMM лоскут длинной 8-9 см. может быть сформирован как с верхним, так и с нижним основанием. Мягкотканная и слизистая база обеспечивает венозное дренирование лоскута.

Как ни странно, эти лоскуты редко страдают от венозного застоя, не смотря на бросающееся в глаза отсутствие в составе лоскута осевой вены. Выраженное подслизистое венозное сплетение обеспечивает адекватное дренирование в направлении крыловидной, щечной или лицевой вен.
Дуга ротации имеет нижнюю точку вращения в ретромолярном треугольнике, а верхнюю точку вращения в области щечно-десенной борозды, или где-либо между этими точками, в зависимости от предназначения лоскута. FAMM лоскут может быть ротирован на 180 градусов, это позволяет дотянуть лоскут с верхним основанием до твердого неба, альвеолярного отростка верхней челюсти, верхнечелюстной пазухи, дна носовой полости, перегородки носа, верхней губы и орбиты. FAMM лоскут с нижним основанием может быть использован для реконструкции дефектов задней части твердого и мягкого неба, миндаликовой ямки, дна ротовой полости, щеки, нижней губы. Донорское место FAMM лоскута закрывается первичным ушиванием щечной мышцы и слизистой [10]. Не маловажное значение имеет выбор шовного материала. Учитывая перманентную контаминацию ротовой полости, предпочтительно использование рассасывающихся атравматичных нитей с антибактериальным покрытием - Vicryl plus 3-0, 4-0 (Ethicon) при ушивании мышечного слоя и Vicryl rapid 4-0 с покрытием - при ушивании слизистой. Что позволяет избежать достаточно неудобной процедуры снятия швов в ротовой полости в раннем послеоперационном периоде.

Первая часть (История)

Третья часть (Клинические случаи)

Пластический хирург Mauricio de Maio и профессор С.В.Слесаренко после проведения практической части мастер-класса в холле гостинницы InterContinental .

Доклад доктора Бадюл П. о преимуществах перфорантных лоскутов в реконструктивной хирургии верхней конечности. Групповое фото докладчиков M.E.G.A. HAND 2011 слева направо: Niranjan N.(UK), Kim Jt (South Korea), Sliesarenko S. (Ukraine), Behan F. (Australia), Beustes-Stefanelli M. (Switzerland), Badyul P. (Ukraine), Ogawa R. (Japan)

Вечером 30 сентября на Елисейских полях состоялась встреча спикеров симпозиума. П.Бадюл: доклад прочитан, шампанское выпито, завтра домой и на работу. Фото на память: Casoli Vincent, Pavlo Badyul, Beustes Stefanelli Matthieu.

г. Гаага World Forum Congress Center. Театрализованная церемония открытия Конгресса. Выступление доктора Бадюл П.А. В зале заседаний профессор O.Hadzhiyski (Sofia, Bulgaria) и профессор С.Слесаенко обсуждают доклады, вынесенные на секцию: “5 Best Abstracts”.

Украинская делегация на ЕВА Конгрессе была представлена 4 участниками: П.А.Бадюл (Днепропетровск), О.Н.Коваленко (Киев), С.В.Слесаренко (Днепропетровск), Г.П.Козинец (Киев). Кроме лекций и фиксированных выступлений на Конгрессе были предствлены постерные доклады. От нашей клиники был преставлен доклад по теме “Восстановление мягких тканей и костей при тяжелом электроожоге верхней конечности”.

Во время перерывов работа продолжалась на выставке медицинского оборудования, где были широко представлены новые технологии. С.В.Слесаренко ведет переговоры у стенда компании PERIMED, которая представила новый аппарат PeriScan PIM 3 System, позволяющий точно определять глубину поражения тканей. П.Бадюл фиксирует свои впечатления на Мас.

Как и положено людям от науки мы провели исследование окрестностей Гааги. Среди интересных находок следует отметить район Схевенинген, который является одним из восьми районов Гааги, а также подрайоном (Вейк) этого города. Схевенинген это современный курорт с длинным песчаным пляжем, где люди искренне веселятся даже в пасмурную погоду. Во время нашего пребывания проходил фестиваль воздушных змеев, а на парковке вместо джипов стояли лишь велосипеды. Кроме пляжа в Гааге можно найти старинное пивко, которое подают в старинном заведении из таких же старинных мензурок, больше похожих на аптечные.

Последние операции по трансплантации лица показали, что пациенты с серьезными деформациями в этой локализации готовы пойти на потенциально опасные для жизни операции, расширенную химиотерапию, с целью получения нормального облика [12,15,38].
Причинами периоральных дефектов могут быть травмы, опухоли, пороки развития или инфекция, сопровождающаяся некрозом тканей. Такие существенные повреждения губ, приводят к развитию как функциональной, так и социальной дисфункции.
Ведение пациентов с такой патологией является сложной задачей реконструктивной хирургии, имеющей своей целью восстановление утраченного анатомического соответствия, функции и эстетики [2]. Для более простых периоральных дефектов, не выходящих за пределы кожи и подкожного покрова, достаточно пластики местными тканями [2], однако сложные и обширные повреждения требуют применения васкуляризированных комплексов тканей, или их комбинаций [8].
Цель работы: усовершенствовать и повысить эффективность хирургической реконструкции при тотальных дефектах губ.

История.
Слизисто-мышечный лоскут на лицевой артерии (Facial Artery Musculo-Mucosal Flap (FAMM)) в современной интерпретации представляет собой комбинацию принципов носо-губного и щечного-слизистого лоскутов. Однако, FAMM лоскут на ножке значимо превышает по универсальности, мобильности и функциональным возможностям своих предшественников.
В современном виде этот лоскут описан всего 17 лет назад [30], несмотря на то, что основа для такой операции была заложена более чем 2500 лет назад.
Носо-губный лоскут был впервые упомянут в Sushruta Samhita в 600г. до н.э. Этот священный трактат, основанный на лекциях и учениях Devadasa, описывает использование щечных лоскутов для реконструктивной ринопластики [4, 27].

В четвертом веке нашей эры индийским врачом Vagbhat [4] был составлен медицинский учебник, который включал в себя краткое руководство по локальным кожным лоскутам лица. Эти древние индийские хирургические процедуры были перенесены в Грецию и Арабские страны миссионерами буддистами в средние века. В древней Персидской больнице «Gondi-Sapor» (VI-X в н. э.), где индуистские, греческие и арабские хирургические принципы были объединены, возникла новая хирургическая школа, которая далее двинулась на запад [39].

Во времена Индустриальной революции, Thiersch (1868) регулярно использовал назолабиальные лоскуты с верхним основанием для реконструкции носа [40].

Карл Тирш и назолабиальный лоскут на верхнем основании

Rosenthal (1916) и Esser (1918) разработали назолабиальные лоскуты с нижним основанием для двух этапного восстановления посттравматических кожно-ротовых свищей [17, 35].

Johannes Fredericus Samuel Esser за шахматным столом в Каракасе, 1904г.

Schuchardt (1959) и соавторы определили возможность формирования назолабиальных лоскутов на ножке, кровоснабжаемой ветвями лицевой артерии [37]. Это открытие привело к реализации туннельного перемещения назолабиального лоскута для интраоральной или интраназальной реконструкции.

Karl Schuchardt

В конце 1960-х и начале 1970-х Georgiad и Elliot регулярно использовали одноэтапные операции для восстановления дефектов твердого неба, носовой перегородки, коллюмеллы и верхней губы [16, 20]. Основываясь на этой работе, Rose [34] описал впервые одноэтапное вмешательство с использованием кровоснабжаемого назолабиального кожного островкового лоскута для реконструкции дна ротовой полости. Носо-губный лоскут позволял решать много проблем, но он требовал иссечения кожи и оставался малофункциональным. Кроме того, хирургам приходилось идентифицировать и выделять дистальные ветви лицевого нерва из околоротовой мускулатуры для перемещения самого лоскута. Слизистый лоскут щеки эволюционировал параллельно с носо-губным лоскутом, однако его история намного короче. Слизистый лоскут щеки был первоначально выполнен и описан Filiberti в 1965 [19]. На следующий год Tipton выполнил перемещение лоскута, с основанием в верхнем губном канале, через полулунное отверстие для закрытия большой перфорации перегородки носа [41]. Jackson и Kaplan использовали щечные транспозиционные лоскуты для восстановления вторичных свищей неба и для закрытия лишенной кожи поверхности с носовой стороны при устранении расщелины [22, 23].

Ernest Kaplan

Maeda с соавторами модифицировали слизистый лоскут для улучшения кровоснабжения. Они описали Т-образной формы мышечно-слизистый лоскут, включающий небольшой участок щечной мышцы, который применялся для восстановления небно-глоточной несостоятельности и линии ротовой /назальной поверхности мягкого неба [25]. Bozola с соавторами создали первый осевой мышечно-слизистый лоскут на щечой артерии [11]. Успех Bozola стал большим техническим достижением, которое позволило повысить длину и жизнеспособность лоскута.

Antonio Roberto Bazola

Позднее Carstens усовершенствовал технику Bozola добавлением носогубного разреза для дессекции щечной мышцы и подъема мышечно-слизистого лоскута на лицевой артерии [14].

Carstens M.H.

В 1992 Pribaz сформулировал принципы комбинации носогубного и щечного лоскута для создания FAMM лоскута [30].

Julian J. Pribaz

В современном виде FAMM лоскут это осевой лоскут на лицевой артерии, идущий через щеку латерально относительно щечной мышцы, но медиальнее большинства мимических мышц. Этот лоскут включает в себя слизистый, субслизистый слои, небольшой участок щечной мышцы, лицевую артерию и венозное сплетение. Базируясь на относительно длинной ножке и надежном кровоснабжении, FAMM лоскут пригоден для реконструкции губ, твердого и мягкого неба, носовой перегородки / преддверья, дна рта, щеки, орбиты. В сравнении со своими предшественниками - носогубным или щечным лоскутами, FAMM лоскут имеет огромную гибкость, мобильность и область функционального применения [10].

Вторая часть (Анатомия и хирургическая техника)

Третья часть (Клинические случаи)

Эстетическая хирургия

Коорекция носогубных морщин и объема губ у женщин с применением методики липофиллинга.

Коорекция вертикальных и горизонтальных статических морщин лба у мужчин с применением методики липофиллинга.

Кисти рук

Омоложение кистей рук методом липофилинга

Реконструктивная хирургия

Восстановление анатомически правильного контура нижней челюсти методом пересадки жира

Коррекция контуров медиальной поверхности голеней методом липофилинга.

Регенераторная хирургия

Это новый подход, направленный на биологическое восстановление тканей и органов или даже целых частей тела с помощью разнообразных регенеративных факторов, включая различные гуморальные и клеточные факторы (мезенхимальные или стволовые клетки). Последние могут быть получены in vivo или in vitro в повышенной концентрации путем лабораторного размножения. С последующей их имплнтацией в поврежденные органы и ткани как в естественном виде, так и с помощью использования биосовместимых трехмерных матриц.

С момента открытия других внутренних свойств жировой ткани (стволовых клеток, гуморальных факторов) и получения данных клинического опыта липофилинг стал использоваться для улучшения качества рубцовых тканей (размягчения), лечения заболеваний, патологическим субстратом для которых является избыточное образование недифференцированной соединительной или рубцовой ткани.

Пациент 7 лет, мужчина. Рубцы послеожоговые гипертрофические левой стопы. Приводящая контрактура III cт. Фото слева до лечения, справа - результат лечения с применением липофиллинга через 6 мес.  Введение жирового аутотрансплантата с мезенхимальным лементами под рубцы открывает принципиально новые возможности лечения рубцов и рубцовых деформаций, обеспечивая структурную перестройку рубцовой ткани, проявляющуюся размягчением рубцовых массивов  и улучшением качества эпидермального покрова, купированием такой патологической симптоматики, как зуд, ихтиоз, персистирующий дерматит.

Пациент 29 лет, женщина. Рубцы послеоперационные гипертрофические правого голеностопного сустава. Результат лечения с применением липофиллинга через 8 мес.

Пациент 42 года, мужчина. Рубец послеоперационный гипертрофический правого колена. Выполнено иссечение рубца, пластика местными тканями с применением липофиллинга. Результат через 14 мес.

Пациент 32 года, мужчина. Рубцы послеожоговые атрофические периорбительной области. Рубцовый эктропиум. Результаты с применением липофиллинга через 8 мес.

Пациент 25 лет, мужчина. Рубцы послеожоговые гипертрофические правой кисти. Результат лечения путем аутолипографтинга (липофиллинга) и силиконотерапии через 10 мес.

Применение липофилинга в лечении такого распространенного заболевания, как контрактура Дюпюитрена, позволяет получать стойкие результаты без “открытых” хирургических вмешательств, применявшихся в прежние годы. К недостаткам последних относят длительный период реабилитации и довольно большой процент рецидивов заболевания.

Пациент 65 лет, мужчина.  Устранение контрактуры Дюпюитрена  проведено с применением липофилинга. Фото слева до лечения, справа - результат лечения с применением липофиллинга через 6 мес.

Липофилинг - “Omnis Cellula e Cellula”. (часть 1)

Липофилинг - технология процедуры. (часть 2)

Процедура липофилинга  обычно проводится в три последовательных этапа: 1) заготовка (забор) жировой ткани в подходящем донорском месте, 2) очистка жировой ткани (липоаспирата) от безклеточного масла, крови, избытков раствора путем центрифугирования, 3) реинъекция (введение) очищеного жира.

Липофилинг может быть выполнен как под местным обезболиванием, так и под общей анестезией, это зависит от объема процедуры, предпочтения врача и пожелания пациента.

Процедура липофилинга может быть повторена при необходимости, обычно через 3-6 месяцев после первой процедуры.

При первой консультации (встрече) пациент обычно имеет определенные сомнения в том, что анатомическая область может быть изменена с помощью липофилинга. Это может быть вдавленный рубец, одна из эстетических единиц лица, ранее оперированная область, или область нуждающаяся в увеличении. С пациентом обсуждаются возможности, приемущества и недостатки процедуры пересадки жира, ожидаемый результат в раннем и отсроченом периоде. Основными факторами, определяющими может ли процедура липофилинга быть эфективной, являются характеристика области, требующей пересадки жира и наличие достаточного количества подкожной жировой ткани. Кроме того на ожидаемый результат оказывают влияние образ жизни пациента (курение и т.д.), общее состояние и сопутствующие заболевания. Обсуждается возможность второй или даже третей процедуры. Опять таки это зависит от характеристики области, подвергаемой липофилингу (возможно-ли добиться результата за один сеанс).

Подкожные жировые депо легко доступны, даже при проведении процедуры под местной анестезией. Область забора жира оцениваеться на консультации. Эта область называется “донорской”, а область куда планируется введение жира - “рецепиентной”.

Заготовка жира

Жировая ткань, особенно фракция взрослых адипоцитов, более подвержена разрушению чем все остальные ткани человека, и по этому легко разрушается под воздействием механических, бараметрических и химических повреждающих факторов. По этому необходимо произвести забор жира так, что бы сохранилось максимальное количество жировых клеток.

Предварительно зону забора жира инфильтрируют раствором, содержащим анестетик. Затем с помощью шприцев и специальных канюль (игл) с тупым концом и несколькими отверстиями производят забор жира.

В шприц поступает эксфузат, содержащий жировую ткань, масло, введенный раствор и кровь. Для дальнейшего введения жир нужно очистить от примисей, содержащихся в эксфузате.

Очистка жировай ткани

Для очистки жировой ткани шприцы с эксфузатом помещаются в центрифугу и центрифугируются в определенном режиме, в результате чего эксфузат разделяется на 3 фракции.

Верхний слой с наименьшей плотностью состоит из внеклеточного масла, средний слой - из непосредственно очищеной жировой ткани, и нижний слой представляет собой воду, кровь и разные водные элементы (лидокаин). Верхний масляный слой удаляется путем впитывания в салфетку, нижний слой (вода) сливается, в результате в шприце остается чистая жировая ткань, готовая для реинъекции (введения)  в необходимые участки. Из шприцев 10 мл. жир переносится в шприцы 1 или 2 мл.

Реинъекция (введение) очищеного жира

Из шприцев 10 мл. жир переносится в шприцы по 1 или 2 мл. Через специальные  тупоконечные канюли различного диаметра, длины и формы отверстий (выбор канюли зависит от цели и области пересадки жировой) жир вводится в рецепиентную зону.

Очень важное значение для приживления жира имеет способ введения: пересаженный жир должен иметь максимальную возможную площадь контакта с тканями реципиентной зоны.

По этому жир вводится не создавая больших сливных “озер”, а отдельными маленькими порциями, создавая множество отдельных “дорожек”, максимально контактирующих с окружающими тканями.

Это позволяет обеспечить лучшее питание пересаженной жировой ткани, в отличие от больших порций, где средняя зона не получает питания, некротизируется и рассасывается.

Частичное неприживление и рассасывание пересаженного жира, кроме нюансов технического выполнения процедуры, зависит от многих индивидуальных особенностей организма пациента. По этому степень приживления жира колеблется от 30 до 75% . И зачастую для достижения изначально желаемого результата приходится повторять процедуру трансплантации жира от 2 до 3 раз.

В разделе использованы некоторые иллюстрации Kathy M. Grey  из книги  Fat Injection: from filling to regeneration. Edited by S.R. Coleman, R.F. Mazzola. 2009. - 800p.

Липофилинг - “Omnis Cellula e Cellula”. (часть 1)

Липофилинг - практическое применение (часть 3)

]]> http://plastic-surgery.in.ua/2011/05/24/lipofilling-2/feed/ http://plastic-surgery.in.ua/2011/05/10/lipofilling/ http://plastic-surgery.in.ua/2011/05/10/lipofilling/#comments Tue, 10 May 2011 12:19:39 +0000 Слесаренко С.В., Бадюл П.А. http://plastic-surgery.in.ua/?p=2839 “Omnis Cellula e Cellula”. - Р. Вирхов

Липофилинг (или пересадка жировых клеток) - хорошо известная пластическим хирургам процедура, которая становится все более привлекательной для пациентов, поскольку для коррекции объемных дефектов тканей используются собственные жировые клетки. В связи с этой  отличительной особенностью (использование аутологичного материала)  практически полностью отсутсвуют этические, моральные  и медицинские проблемы, которые могут быть решающими при использовании доноского клеточного материала. На аутологичные клетки пациента, при липофилинге нет реакции отторжения или воспаления, что бывает при введении синтетических материалов или препаратов приготовленных из чужеродных белковых субстанций, которые распознаются и атакуются иммунной системой пациента. Также преимуществом техники липофилинга являются: 1) простой забор жировой ткани и легкодоступность жировых депо (под кожей), 2) минимальные болезненность и дискомфорт процедуры, 3) возможность повторения процедуры, 4) точная доставка жировых клеток в нужное место через тонкие канюли.

С момента первой трансплантации пересадка жира нашла разнообразное применение в челюстно-лицевой хирургии, ортопедии, косметологии, и даже в нейрохирургии. Исторически жир был первым и остался идеальным филлером для хирургии (Moseley T.A. et al., 2006).

Дефект мягких тканей, как правило определяется недостатком или отсутствием подкожного жирового слоя, что зачастую приводит к изменению нормального контура тела (Patrick Jr CW et al., 2001). Восстановление естественной функции части тела не всегда является основной задачей при реконструкциях, скорее восстановление  эстетической функции имеет большее значение для того чтоб минимизировать беспокойство и негативные психологические ощущения, связанные с дефектом (Gomillion CT et al., 2006).

“Хорошей новостью о липофилинге является то, что он относительно прост для выполнения. Плохой новостью - то же самое. Интернет наводнен, постоянно увеличивающимся количеством предложений от “деятелей”, не являющихся пластическими хирургами, о проведении увеличения груди и других областей с помощью перспективной технологии. Существует широкая серая полоса между научно-обоснованными результатами и сомнительной медициной.” (Del Vecchio, PRS, 2011 ). Такие предложения не способствуют раскрытию потенциала данной методики, репутации пластической хирургии и безопасности пациентов.

История липофилинга

Первое сообщение о пересадки жировой ткани было сделано в 1893 году немецким хирургом Gustav Neuber , когда он пересадил участок жировой ткани с руки в область нижнего края орбиты для коррекции рубцового вдавления после остеомиелита. А в 1910 году Eugene Hollander опубликовал первое сообщение о инъекции жировой ткани.

В 1919 году Erich Lexer опубликовал Die freien Transplantationen (Свободные пересадки) - двухтомный труд, посвященный пересадке жира c большим количеством примеров клинического применения.   В последующие годы разные хирурги развивали технику пересадки жировой ткани, пытаясь добиться более результативного приживления, однако широкого клинического применения эта процедура не нашла.

В 1976 году гинеколог Dr. Fischer “изобрел” липосакцию с использованием полой канюли. А немного позднее, в 1978 году, французские врачи Illouz и Fournier  дали развитие этой процедуре и представили её в клинику. К 1980 году, липосакция становится чрезвычайно популярной в Соединенных Штатах.

Дерматолог из Калифорнии доктор Jeffrey Klein в 1985 году разработал революционную “туменесцентную технику” для липосакции. Эта техника позволила проводить процедуру липосакции полностью под местной анестезией и использовать при этом канюли гораздо меньшего диаметра. В середине восьмидесятых, пластические хирурги уже начали пересадки или инъекции жира, полученного путем липосакции. И в 1986 году американский дерматолог Asken выпустил книгу “Руководство по липосакции и трансплантации аутогенного жира под местной анестезией”.

В 1997 году Sydney Coleman пошагово формализовал процедуру пересадки жира и ввел термин “липоскульптура”. И в 2004 году в своей книге Structural Fat Grafting он подробно разъяснил принципы структурной пересадки жира для достижения длительного результата, с применением методики в различных анатомических областях.

В 2001 году Zuk P.A. и соавторы продемонстрировали, что жировая ткань содержит стволовые клетки (ADSCs). А в 2007 году уже появилась первая публикация о терапевтическом эффекте ADSCs (стволовых клеток) для лечения лучевого повреждения тканей, написанная Rigotti.

Клетки жировой ткани

Жировая ткань состоит из различных клеточных популяций. Первая популяция - это непосредственно жировые клетки или адипоциты. Все остальные популяции клеток находятся в “стромально-сосудистой” фракции жировой ткани. Иными словами, мы имеем две фракции жировой ткани: 1) фракция жировых клеток (популяция адипоцитов)  и 2) стромально сосудистую фракцию (гетерогенную клеточную популяцию со всеми видами и типами клеток). Стромально-сосудистая фракция включает в себя клетки кровеносных сосудов (клетки эндотелия), стволовые клетки, молодые, не сформированные адипоциты (преадипоциты), фибробласты и т.д.

Как упоминалось ранее в  стромально-сосудистой фракции могут быть найдены клетки с характеристиками стволовых. Это означает, что они могут развиваться в любой вид мезодермальной клетки при определенных обстоятельствах (мышечную, хрящевую, костную и т.д.). Обсуждаются исследования, описывающие трансдифференциацию в эктодермальную и эндодермальную линии клеток.

Схема возможных дифференциаций стволовой клетки.

Изображение Стволовой клетки, полученное методом цветной сканирующей электронной микрофотографии (SEM).

Некоторые последние данные свидетельствуют о том, что терапия стволовыми клетками (ADSC) - трансплантация стволовых клеток жирового происхождения в составе их «биологической ниши» (жировая ткань), без изоляции в культуру, может  позволить достичь более благоприятного результата и предотвратить возможные коллатеральные эффекты, такие как опухолевые трансформации.

Клиническая практика показала, что отдаленные результаты пересадки жира включают омоложение поверхности кожи за счет воздействия стволовых клеток (Coleman SR, Mazzola RF, 2009).

Литературные источники:

1. Moseley TA, Zhu M, Hedrick MH. Adipose-derived stem and progenitor cells as fillers in plastic and reconstructive surgery. Plast. Reconstr Surg. 118  (Suppl): 121S-128S, 2006.

2. Patrick CW Jr. Tissue engineering strategies for adipose tissue repair. Anat Rec. 2001 Aug 1;263(4):361-6. Review.

3. Gomillion CT, Burg KJ. Stem cells and adipose tissue engineering. Biomaterials. 2006 Dec;27(36):6052-63. Epub 2006 Sep 14. Review.

4. Del Vecchio DA, Rubin JP. Fat grafting to the breasts: plastic surgery’s “disruptive technology“? Plast Reconstr Surg. 2011 Jan;127(1):473-4

5. Fat Injection: from filling to regeneration. Edited by S.R. Coleman, R.F. Mazzola. 2009. - 800p.

Липофилинг - технология процедуры (часть 2)

Липофилинг - практическое применение (часть 3)

]]> http://plastic-surgery.in.ua/2011/05/10/lipofilling/feed/